دکتر بهرام نقیبی

جراحی تعویض مفصل ران (THA) و زانو (TKA)، به عنوان یکی از مؤثرترین مداخلات ارتوپدی، عملکرد را بازگردانده و درد مزمن ناشی از آرتروز پیشرفته یا آسیب‌های شدید را کاهش می‌دهد. با این حال، زمان‌بندی مناسب جراحی نقش حیاتی در نتایج بلندمدت دارد. تصمیم برای تعویض مفصل ران و زانو باید بر پایه ترکیبی از علائم بالینی، یافته‌های تصویربرداری و تأثیر بر کیفیت زندگی باشد، نه صرفاً سن یا شدت تغییرات رادیوگرافیکی. بر اساس راهنماهای AAOS (که بر ارزیابی جامع علائم تأکید دارد)، NICE (که درمان‌های غیرجراحی را پیش‌نیاز می‌داند) و OARSI (که بر درد مقاوم تمرکز دارد)، این نوشتار نشانه‌های ضرورت تعویض مفصل ران و زانو را بررسی می‌کند تا بیماران و پزشکان عمومی موارد نیازمند مداخله را زودهنگام تشخیص دهند.

نشانه‌های بالینی کلیدی ضرورت تعویض مفصل ران و زانو

1. درد مداوم و مقاوم به درمان درد شدید در حالت استراحت، شبانه یا فعالیت‌های سبک (مانند راه‌رفتن در منزل) که علی‌رغم مصرف منظم NSAIDs، فیزیوتراپی و تزریق کورتیکواستروئید ادامه دارد. مطالعه کوهورتی سال ۲۰۲۳ (Journal of Bone and Joint Surgery) درد شبانه را با اختلال خواب پیش‌بینی‌کننده قوی نیاز به جراحی دانست، زیرا با کاهش کیفیت زندگی همراه است.
2. سفتی مفصلی مقاوم سفتی صبحگاهی بیش از ۳۰ دقیقه یا پس از نشستن طولانی، همراه با کاهش دامنه حرکتی (خم شدن زانو <۹۰ درجه یا چرخش داخلی ران <۱۵ درجه). این وضعیت نشان‌دهنده تخریب گسترده غضروف و تشکیل استئوفیت است، همان‌گونه که در گریدهای پیشرفته Kellgren-Lawrence دیده می‌شود.
3. محدودیت عملکردی شدید ناتوانی در فعالیت‌های روزمره مانند راه‌رفتن کمتر از ۵۰۰ متر بدون توقف، بالا/پایین رفتن از پله، پوشیدن جوراب یا بلند شدن از صندلی. نیاز دائمی به عصا/واکر و امتیاز <۵۰ در Oxford Hip/Knee Score یا WOMAC از شاخص‌های کلیدی نشانه‌های ضرورت تعویض مفصل ران و زانو هستند.
4. ناپایداری یا لنگش دائمی احساس “جابه‌جایی” مفصل، لنگش قابل مشاهده یا ناتوانی در تحمل وزن. در ران، ناشی از ضعف عضلات ابداکتور یا تخریب استابولوم؛ در زانو، آسیب رباط‌ها یا ناهم‌ترازی شدید است.
5. تغییرات رادیوگرافیکی پیشرفته باریک شدن کامل فضای مفصلی، استئوفیت‌های بزرگ، کیست‌های زیرغضروفی و تغییر شکل استخوان (واروس/والگوس >۱۰ درجه) در گرید ۳ یا ۴ Kellgren-Lawrence. تصویربرداری تنها در حضور علائم بالینی تفسیر می‌شود، طبق راهنمای AAOS.

نشانه‌های اختصاصی هر مفصل

برای مفصل ران:

• درد در کشاله ران با انتشار به زانو.
• چرخش داخلی محدود (<۱۵ درجه).
• تست Patrick (FABER) مثبت.

برای مفصل زانو:

• قفل شدن مفصل.
• تورم مکرر بدون ضربه.
• ناتوانی در صاف کردن کامل پا.

چه زمانی جراحی ضروری است؟

جراحی تعویض مفصل ران و زانو زمانی ضروری است که:

1. علائم بالینی حداقل ۳–۶ ماه ادامه داشته باشد.
2. درمان‌های غیرجراحی (دارو، فیزیوتراپی، کاهش وزن، تزریق) بی‌اثر باشند.
3. کیفیت زندگی به‌طور قابل‌توجهی کاهش یابد (اختلال خواب، افسردگی، انزوا).

هشدار: تأخیر بیش از حد منجر به تحلیل عضلانی، تغییر شکل غیرقابل جبران و نتایج ضعیف‌تر می‌شود، همان‌گونه که مطالعه طولی ۲۰۲۲ (The Lancet Rheumatology) نشان داد تأخیر >۱۲ ماه ریسک عوارض را ۲۵٪ افزایش می‌دهد.

گروه‌های پرخطر نیازمند ارزیابی زودهنگام

• آرتروز التهابی (روماتوئید).
• سابقه ضربه شدید یا شکستگی.
• نکروز آواسکولار سر فمور.
• دیسپلازی تکاملی لگن.
• چاقی مفرط (BMI >۴۰).

نقش بیمار در تصمیم‌گیری

تصمیم نهایی باید مشترک باشد. بیمار از مزایا (کاهش درد، بازگشت عملکرد) و ریسک‌ها (عفونت، ترومبوز، بازنگری) آگاه شود. ابزارهای تصمیم‌گیری مشترک (مانند ابزارهای ارائه‌شده توسط NICE) توصیه می‌شود.

سخن پایانی

تشخیص به‌موقع نشانه‌های ضرورت تعویض مفصل ران و زانو کلید موفقیت درمان است. درد مقاوم، سفتی شدید، محدودیت عملکردی و تغییرات رادیوگرافیکی پیشرفته قوی‌ترین شاخص‌ها هستند. بیماران با مشاهده این علائم باید بدون تأخیر با متخصص ارتوپد مشورت کنند. جراحی در زمان مناسب نه تنها درد را رفع می‌کند، بلکه از عوارض غیرقابل جبران جلوگیری می‌نماید.

برای آمادگی بهتر، مقالات زیر را مطالعه کنید:

• [تأثیر وزن بدن و کنترل آن بر موفقیت جراحی تعویض مفصل ران و زانو]
• [تأثیر استرس و سلامت روان بر بهبودی پس از جراحی]